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归 脾 汤
（《正体类要》）
【组成】
白术 当归 白茯苓 黄芪炒
365建站客服QQ：800083652远志 龙眼肉 酸枣仁炒，各一钱（3g）
人参一钱（6g）
木香五分（1.5g）
甘草炙，三分（1g）
【用法】
加生姜、大枣，水煎服。
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【功用】
益气补血，健脾养心。
【主治】
1.心脾气血两虚证。心悸怔忡，健忘失眠，盗汗虚热，体倦食少，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。
2.脾不统血证。便血，皮下紫癜，妇女崩漏，月经超前，量多色淡，或淋漓不止，舌淡，脉细弱。
归脾汤的分类，教材和参考书有些把它放在补血剂，也有放在气血双补里边。这个方关键立足点在心脾两虚，补脾为主，加上它益气摄血，治疗脾不统血常用，这个教材之所以放在补血，是认为它通过益气生血代表这种治法，补血力量多一些。《方剂学》高级丛书把它放在气血双补，也有道理。
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病机分析：
主治的证候是心脾两虚，具体来讲是脾气虚和心血虚。脾气虚为主，心血虚主要表现在不能涵养心神，所以治法里边是心脾兼顾，补益心脾，益气养血兼顾，是这个特点，这是主治的第一条。临床表现里边它会有一组基本的脾气不足的表现，比如食少，四肢无力，体倦乏力，饮食减少，面色萎黄或萎白，舌质淡，反映出有气虚的特点。那作为心血不足，心血不能涵养心神，不能涵养心体。不能涵养心神可以失眠，健忘，这个方是治疗虚性失眠常用的方；作为不能涵养心体可以心悸怔忡，这是心脾两部分最基本的表现。结合起来反映了一种气血两虚，心脾两虚。
对出血证来讲，理论上各种气虚不摄血，以脾气虚为主的这类气不摄血都可以使用。但在临床上以下部出血为主。便血、尿血、崩漏、月经过多等脾气虚、脾不统血这个类型的出血，往往血质比较清稀，血色比较黯淡，反复发作，虽然来势不猛，但时间可以挺长。而且这个方也能用于皮下出血性紫癜，所以在内科、妇科方面的血证中经常使用，它的机理就是通过益气来固摄，益气摄血，治疗脾不统血，这是归脾汤证的第二个主治。
这两个主治实际上核心是气虚比较突出，整个方补气力量较大，相对而言，养血力量是第二位的，它是通过益气来达到生血的目的，气虚以后不固摄才出血，气虚生血不足才血不养心，关系是这样的。所以总体是脾胃气虚，脾失健运，不能化生血液，心血不足，那就造成心神失养、心体失养。脾胃气虚以后，脾不统血，就造成这类出血了。
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治法：
这个方是益气补血兼顾，用药来说，应该说是益气为主。健脾养心，心脾同治，健脾比较突出的。这个方用于脾不统血这一类，可以不用其中的养心安神药，然后增加止血的药物。
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方义分析：
这张方仍然是用四君子汤为基础用来补气，加黄芪。人参、黄芪同用，补脾肺之气，增加补气生血的力量。这里茯苓可以改为茯神。后来有些书里载的归脾汤本身用的茯神，原方用的是茯苓。
臣药可以看做两组，龙眼肉、当归是补血为主，龙眼肉也能养心；酸枣仁和远志都有酸收，有安神定志的作用，酸枣仁也能养血，养肝血，和远志合用是常用的安神定志组合。所以臣药方面，体现了养血安神为主。
木香这味药，有些方论认为配木香尤妙，那是由于全方疗程比较长，为慢性疾病，用人参、黄芪、白术、当归这类，时间长有温燥的特点，或者壅滞的特点。这个方里用点少量木香来疏通气机，并不是要它来行气止痛。疏通气机主要是全方可以补而不滞，带有通补的特点。生姜、大枣调和气血、调和脾胃。甘草调和药性，又能帮助人参、黄芪、白术益气补脾。
这个方照顾的面很宽，各个方面都照顾到了，是一个常用方。临床上很多慢性疾患的治疗都用丸剂，如归脾丸、人参归脾丸，很多传统药厂都生产这个药。
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配伍特点：
体现了心脾同治，重点补脾。气血兼顾，我们前面讲了重点补气。心脾同治，治脾为主；气血并补，是补气为主。补气养血方中佐以木香，使全方补而不滞，这是这个方的配伍特点。
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辨证要点：
心悸失眠，体倦食少，用这两个来反映心脾两虚，心脾同病，气血不足；便血、崩漏是反映气虚不摄血的出血；舌淡，脉细弱是一般的气血不足的佐证。
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随证加减：
崩漏偏寒的，就要增加温涩的力量，炮姜炭、艾叶炭，都偏温，有温涩，能增加这种温涩止血的作用。崩漏偏热，要用寒凉凉涩的方法，加生地炭、棕榈炭，或加阿胶珠既能养血，又能止血。血小板减少性紫癜、皮下出血，可以加紫草、仙鹤草一类，既能够凉血，或者收涩止血，又不留瘀了。至于再生障碍性贫血，很多都涉及肾，要加可以滋肾，同时能止血的增加温肾补精作用的阿胶、肉苁蓉、补骨脂这类。
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病案举例：
这里谈到出血，归脾汤仅仅是中医常用治疗失血，治疗心脾两虚，治疗血虚证的一个方，只能说是治疗血虚证的一个方面，临床上不能够一遇到血虚，就只用它。你看中医对血的生化的认识，直接补血的四物汤并不是典型的补血方法，像归脾汤这类益气补血的是用得比较广。除此之外，补肾、填精补髓的方法也是用得较多的。而且针对的这类血虚证，在临床相对难治一些，像再障一类的，那更复杂。《黄帝内经》讲到，肾精肝血转化，精血同源，它认为血液的完整生化过程，五脏都涉及；“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。认为脾肺是生血的基础物质。如果脾肺气虚，气不生血，受气取汁，生化来源不足，当然会血虚，那这类用健脾益气生血方法。另外它认为，这些基础物质是在哪里变成血的？“奉心化赤”。这个心是哪里？实际上《黄帝内经》描述了，“血者神气也”。而且这一基础物质运行从大的经脉到络脉到孙脉，通过节之交，通过气穴，穴位都是在关节交会地方很多，它就是节之交了，进入骨髓。骨髓里边，它把先后天的东西结合起来，“五谷之津液”，那是后天脾肺产生的基础物质，“五谷之津液，和合而为育者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”，下流于阴股反映出在肾。就是说最后有个肾藏的精和脾肺的五谷津液这个结合在一起，“内渗入于骨空”。所以《黄帝内经》里谈这个过程，就是说化血基本物质，应该说是脾肺肾，先后天生化系统提供的。而这火呢？很多医家认为“奉心化赤”，这是肾，这个火是命门之火，热力来源。由此产生了治疗血虚，特别像再障一类比较困难的，要涉及温肾阳的方法，要涉及填精补髓的方法，要涉及疏通肝血，调节肝藏血功能，这一材料不能正常运输，不能够奉心化赤，还涉及活血以生血，活血化瘀，这样的生血方法。这都是近几十年来研究再障治法里对治法的功效扩展，形成的一些治法类型。血液生化的机理比较复杂，涉及各脏，如果针对这一环节就可以开拓一些新的综合的治疗方法。这个意思说明，归脾汤能够治疗血虚，主要是治疗血虚产生的物质基础不足，治疗以脾胃为中心。至于用归脾汤治疗的脾不统血，我们在运用这类方的时候，也发现了一些就是说脾不统血和肝不藏血之间的辩证关系。有些病情顽固的病人，光从脾不统血角度去考虑效果不见得好。
针对脾不统血的治法和针对肝不藏血的治法结合起来，我举个病例。一个高中女生，不断地牙龈出血六年，家里也说不清从哪天开始的。牙龈出血量挺多，白天顺着流就咽下去，晚上睡觉就流出来，和口水流出来，被子枕头上就淡红的一片。到处找医生看，好一些，但还是经常流，只是量少了，颜色淡。她用过的处方，当地的、地区的、省里都有，像归脾汤这类用得很多，也有用黄土汤，凉血方面的，连十灰散这类都用过。清热凉血一类，考虑的是肝不藏血，像归脾汤、黄土汤一类，考虑的是脾不统血，两组方看起来用药一个温，一个凉，治法机理相差很大。但是看以前的方，就这两大用法，中间加一些收涩止血药。这个病人由于长期失血，经常头晕，记忆力各方面都受影响，面色、口唇、舌质颜色都偏淡了。那一看这个表现，首先考虑肯定是归脾汤。我说你们用了那么多归脾汤了，好好坏坏解决不了，我再开个归脾汤，可能就有效，也不会持久，还是走老路。那就要想个新路子。我脑子里在想，考虑脾不统血基础上，可能包括肝不藏血的这个继发病机。脾不统血，长期的失血，阴血不足，肝藏血也会不足，肝藏血不足，肝脏特别强调阴阳平衡，那失去平衡就会造成肝旺，那这个时候，疏泄太过，整体的脾不统血基础上产生内含有继发肝不藏血的因素。所以当时我就说，把这两类方结合起来行不行？讲了这个就要处方了。我跟抄方的医生说，先开归脾汤，龙眼肉、枣仁这类可以不要，换几个药，就加什么呢？白茅根、侧柏叶、荆芥、枳壳。其实这个思路就是把槐花散里边的槐花换成白茅根，适合于治上，上部在出血，用小量的枳壳，降气，也
可以引血下行。结果这个方吃了后来比较好，她还有出血现象，但不是天天有，早上起来有的时候被子比较干净了，明显比以前少，而且有时候看起来，牙龈那里出来淡红色有一层，流出来明显少，就继续用这个方，后来也加过阿胶，以后一共用了半年多，基本上控制了，但她体质差一些，又给她调理体质，最终用药大概是一年，平时调理还是归脾丸这一类，但控制病情那一段是配了凉血止血的。所以肝不藏血、脾不统血两者应该说中医的基础病机，看起来对立的，它可以彼此有继发。前面讲过月经机制里边闭藏疏泄的关系，像滑胎治法里是一直抓闭藏问题，还是抓疏泄太过的问题呢？后面涉及这一类的双向调节的方法，很多方里都体现到了。
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