哮喘一词，为朱丹溪首创，他提出“专主于痰”。而分开解释的喘证、哮病，则《黄帝内经》《金匮要略》即有记载。对于喘证，《灵枢·五阅五使》云：“肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》曰：“肺高则上气肩息咳。”描述了喘息、鼻张、肩息为喘证发作时轻重不同的临床表现，提出了病变主脏在肺。《灵枢·五邪》云：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。”《灵枢·本神》曰：“实则喘喝，胸盈仰息。”《素问·举痛论》曰：“劳则喘息汗出。”提出喘证的病因既有外感又有内伤。华佗《中藏经》对肺病喘的虚实表现进行归纳：“肺病，实则上气喘急咳嗽，身热脉大也。虚则力乏喘促，右胁胀，语言气短（一作促）者是也。”后世张景岳把喘证分为虚实两类，《景岳全书·喘促》云：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。叶天士《临证指南医案·喘》云：“在肺为实，在肾为虚。”林珮琴《类证治裁》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”

而于哮病，《素问·阴阳别论》云：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”《素问·通评虚实论》云：“喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死。”张仲景称哮病为“上气”，病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”。明代虞抟《医学正传》谓：“大抵哮以声响名，喘以气息言。夫喘促喉中如水鸡声者，谓之哮；气促而连属不能以息者，谓之喘。”进一步对哮与喘做了明确的区别。后世医家鉴于“哮必兼喘”，一般统称“哮喘”。

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定义上，喘证是以呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为主症的疾病；而哮病是以喉中哮鸣有声、呼吸困难甚则喘息不能平卧为主症的反复发作性疾病。西医学中的肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、心源性哮喘等参考喘证；支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性粒细胞增多症（或其他急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘等，可参照哮病。

张杰系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、安徽省国医名师。笔者跟师学医，现将其治疗哮喘验案一则整理分享如下。

张某，女，42岁，2016年3月13日初诊。刻下：咳嗽痰多，痰色黄白，背冷。

辨证：痰饮伏肺。

处方：桂枝20g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草10g，姜半夏15g，陈皮15g，广木香10g，当归15g，杏仁10g，炒白芍15g，五味子10g，炙麻黄8g，黄芩15g，浙贝母15g，前胡15g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

3月30日二诊：前方效著，偶有泛酸。守前方加橘红10g、蒲公英30g、炒吴茱萸2g、炒黄连10g。14剂，煎服法同上。

2017年9月27日三诊：喘息，自汗，畏寒，咳嗽，痰白，咽痒。苔薄白，脉弦。此为寒痰伏肺。

处方：炙麻黄10g，杏仁10g，干姜15g，桂枝15g，炒白芍15g，炙甘草10g，细辛3g，姜半夏15g，五味子10g，生黄芪30g，炒白术15g，当归15g，橘红15g，白芥子10g，苏子10g。14剂，水煎服，1.5日1剂，分早晚2次温服。

10月15日四诊：哮喘已轻。刻下：口苦，胃胀。守三诊方加柴胡10g、黄芩10g、川朴15g。14剂，煎服法同上。

2021年12月19日五诊：药后4年哮喘未发。刻下：咽痒咳嗽，守三诊方加僵蚕10g、紫菀30g、蝉衣10g、桔梗20g、白前20g。14剂，煎服法同上。

按 本案患者一诊时以咳嗽痰多、背冷为主症前来就诊，辨证为痰饮伏肺，用苓桂术甘汤、二陈汤合麻黄类方化裁。用苓桂术甘汤者，当从《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》探究，“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”“病痰饮者，当以温药和之”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，患者痰多、背冷，予苓桂术甘汤温阳化饮，甚属合拍；加半夏、陈皮，成二陈汤意，燥湿化痰，二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，《医方集解》赞之“治痰通用二陈”；木香健脾而逐冷气；当归，《神农本草经》言其“主咳逆上气”，《本草汇编》释“当归其味辛散，乃血中气药也。况咳逆上气，有阴虚阳无所附者，故用血药补阴，则血和而气降矣”；杏仁、炒白芍、五味子、炙麻黄等，与前方合伍，参考苓甘五味姜辛夏杏汤、小青龙汤等，取其温痰逐饮之用；而加黄芩、浙贝母、前胡等性味苦寒之药，一则入肺经而化痰，针对痰色黄白，清伏痰日久之肺热，二则与温燥之药相制，防化热之弊。二诊，咳嗽渐平，又伴见偶有泛酸，效不更法，在前方基础上另加橘红燥湿化痰，蒲公英清热解毒制胃，左金丸制酸止痛。

如此1年半后，三诊又见喘息、自汗、畏寒、咳嗽、痰白、咽痒，是肺有寒痰内伏，外有风寒相感，又兼表虚卫弱。用小青龙汤外解风寒、内温痰饮，加黄芪、炒白术，取玉屏风散意，实表益卫；当归、橘红，功同前法；苏子、白芥子助温肺化痰。又可参读陈修园《医学三字经·咳嗽第四》“夹水气，小龙平”及“姜细味，一齐烹”二句，及其注释：“柯韵伯治咳嗽，不论冬夏，不拘浅深，但是寒嗽，俱用小青龙汤多效。方中驱风散寒，解肌逐水，利肺暖肾，除痰定喘，攘外安内，各尽其妙。盖以肺家沉寒痼冷，非麻黄大将不能捣其巢穴，群药安能奏效哉。”“《金匮》治痰饮咳嗽，不外小青龙汤加减。方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去。”体悟伤寒论用药之精妙。之后四诊，柴胡、黄芩、厚朴清解少阳、下气除满，针对口苦、胃胀而设。如此4年未见发作，后有咽痒咳嗽，增僵蚕、蝉衣祛风化痰，紫菀、桔梗、白前，又合《医学心悟》止嗽散意，增强疗效。

读此医案，当知仲景之道精深，方越两千年且效如桴鼓，病逾十数载而诊后悉除，诚宜精研细学，继往圣而创新知，参造化以明司命。（季阳 周敬文  安徽中医药大学国医堂张杰名老中医工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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来源：中国中医药网

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