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袪湿四方之二，其实是两个方子，即麻杏薏甘汤和防己黄芪汤，这两个方子都是治风湿的。
麻杏薏甘汤是治风湿进入肌肉的方子，其原因是伤于汗出当风或久伤取冷所致，这种症是风湿已渗到关节里，属寒湿一种。其应用于天气变化之前，也就是有些人说“我这个老寒腿啊比天气预报还准”那种。
365站群防己黄芪汤与麻黄加术汤和麻杏薏甘汤的区别主要症状是汗出。宋柏杉老师说这方还是一个减肥方。医者意也，对很多方子我们当心领神会其深层用意。
倪师讲袪湿方子麻黄加术汤、麻杏薏甘汤与防己黄芪汤三个方子之间的区别如下：当病在皮肤表面上的时候就是麻黄加术汤证，进入肌肉时候变成麻杏薏甘汤证，进入血脉、血管的外围的时候就是防己黄芪汤证了。
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PART.01麻杏薏甘汤图片
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【一】倪海厦说图片
原文
病者，一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
麻杏苡甘汤方
麻黄半两（去节，汤泡），甘草一两（炙）,薏苡仁半两，杏仁十个（去皮尖，炒）。
上锉麻豆大，每服四钱，水一盏半，煮八分，去滓。温服，有微汗，避风。
如果到了黄昏的时候病情会加重，这个中医就叫作风湿。这个病是因为伤于“汗出当风”。所以流了汗千万不要正面吹到风，或者是“久伤取冷所致也”，就是你时常坐在很潮湿的地方，这种情形发生于坐在牢里面的人最多了，从牢里面出来的人得到风湿，大部分都是麻杏薏甘汤证，或者外岛当兵回来得到风湿的，也是麻杏薏甘汤证。这种症是湿已经渗到关节里面去了，引起的痛，也是属于寒湿的一种。
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01麻杏薏甘汤和麻黄加术汤的差异麻杏薏甘汤和麻黄加术汤这两个治疗风湿处方，症状看起来很类似，但是有个差异，临床上看的时候最清楚，麻黄加术汤就是痛，皮肤表痛，麻杏薏甘汤有个特征，病人的痛是在关节中，特别是皮肤表面上黑黑的，所以当中医看到病人皮肤特别干燥又兼有风湿关节痛时，就是麻杏薏甘汤证了。这两个症有一个区别，就是湿所在的位置不一样。一个是在皮肤表皮之下，一个在表皮的第二层的地方。为什么要用薏仁？因为薏仁能够进入中焦，能够进入脾脏，薏仁能够去湿。
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02麻杏薏甘汤中的薏仁的两个功能“老师，中焦的湿白术也可以去除，为什么一定要选用薏仁？”这就是我常常讲的，张仲景用麻杏薏甘汤的薏仁有两个功能，第一个，凡是仁剂一定可以通利大便，可以让湿往下焦走。薏仁还有一个特殊的功能，它能够收表湿，治疗皮表太湿所引起的皮肤病。像有的小孩子皮肤化脓，长了很多疮在上面。疮生出来后就产生很多脓水，此时我们就可以加薏仁进去，因为薏仁能够收敛表湿。所以皮肤科的药我们常常用薏仁，还有连翘，记不记得麻黄连翘赤小豆汤证，《伤寒论》中有介绍过。薏仁就是平常吃的四神汤。你有没有听过有人吃薏仁死掉，没有对不对，还有人把它拿来当饭吃。因为它的淀粉质很多，所以对肠胃功能很好，又好吸收，一般来说湿在中焦的人平常肠胃消化都不是很好，你把麻黄汤里面的桂枝拿掉改成薏仁，就是麻杏薏甘汤。
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03麻杏薏甘汤使用于气候变化之前如果是麻黄、杏仁、桂枝、甘草的话就是麻黄汤，而麻黄汤会发汗发太快，结果造成风去了湿还是没去，如果把桂枝拿掉，因为桂枝可以提升麻黄到表上，麻黄如果没有桂枝的话，麻黄就无法到表，所以吃下去之后也只是发出微微的一层汗。很细的一层汗，比例按照书上看就可以了。这是麻杏薏甘汤跟麻黄加术汤不同之处。还有一个，麻杏薏甘汤常常使用于当气候要变之前：“老师、外面气候阴雨了。”只要一遇到阴天，关节就开始酸了，就是麻杏薏甘汤了。因为它治疗的湿是在第二层，这湿会跟环境相感应，空气中湿度一增加病家就知道，因为直接接触于表，湿在表就会难过。薏仁在后面治湿的处方中会用到很多，有时也用在治疗肠子里面的湿，后面我还要讲到薏苡附子败酱散，所以有很多特殊的用途。
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【二】宋柏杉说图片
01麻杏薏甘汤原方解“病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”“病者一身尽疼”，也就是说浑身都疼。有发热，这种发热高热的少，一般都是低热。为什么“发热，日哺所剧”？哺时为阳明主时，阳明主收，下午的时候，阳气逐渐要往里收，而体内有湿邪，肌肤下面有层湿阻滞着。本来阳气到了下午应该入里，阳气应该入阴却入不了，这个时候在肌表就有表现，发热到了下午的时候反倒加重了，现在又认为这叫潮热。“名风湿”，这个病叫风湿。然后仲景把病因、病机也解释了，后面紧接着说“此病伤于汗出当风”。现在汗出当风的机会特别多，前面讲了天气炎热乘地铁、公交车，车上全有空调，而且温度一般开得都比较低，有时20℃以下，南方空调开得更低。空调这种冷，穿衣服也不管用，它整个把骨头给冻透了。在外面出了很多汗，进里面受了风。或者进到办公楼里面，空调开得也很低，也会汗出当风。所以现在伤于湿的人应该特别多，这个病种的发病几率也非常高。
02什么是伤于“久伤取冷”？或者伤于“久伤取冷”。古人取冷难，非得到山洞里，到树荫下躺着去，或者到一片潮湿的地方躺着去，才会出现久伤取冷这种情况。而现代人发明了空调、冰箱，久伤取冷的机会特别多，远远高于古人。办公室里的空调开得非常低，那么适合人体的温度是开多少？我个人觉得应该开在25~26℃，让人身上感觉还有点潮；尤其炎热的夏天，你感觉到身上是潮一点的，能出一点汗，而且在那儿坐一个小时，也会微微得潮，这样的温度就合适。如果开到20℃以下，伤寒、伤湿的几率就非常高。但是现在做不到，很多办公大楼空调开得非常低。但是我个人的办公室，我就让它定在25℃或26℃。“可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”，麻黄杏仁薏苡甘草汤，这个方子读起来很拗口，所以我们就简称麻杏苡甘汤，大家公认这么读更简单。麻杏苡甘汤，临床应用得也比较广泛，在肿瘤发热里面有应用的机会。
03为什么中医治疗外感现在少了？为什么中医治疗外感现在少了？大家有个习惯，一得感冒了，老百姓就去挂盐水、吃抗生素、吃退热药，激素就上了，所以中医治疗外感的机会就少了。现在的中医人，应该培养周边的朋友，培养老患者应用中药治疗。像我们这里，老患者、老患者的家属、孩子，基本上都用中医治疗感冒。西医治疗感冒都认为是病毒，要么细菌感染引起，所以都是抗病毒、抗细菌、抗炎，然后吃上解热镇痛药加上激素退热，这是一个惯用的方法。而且现在好多西医开中药，一诊断为感冒，就上连花清瘟胶囊，还有蒲地蓝消炎片，大凉的药物就开上去了。其实临床上风寒感冒占到多数，风热感冒和风温感冒占的不是太多，风寒至少占比在百分之九十，风温百分之十以下。
04两兄妹感冒的不同治法西医治疗感冒，方法都是一致的，中医治起来感冒就不一样。我们最近治疗了两例，一家里两个小孩感冒，其中慢性B淋巴细胞感染的那个小孩。他前几天感冒了，发热、打喷嚏、流鼻涕，这孩子体质特别差。虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗，给这个孩子的方子就是桂枝人参汤，一剂药热退，又巩固两剂，痊愈了。另外一个小孩是他的小妹妹，得了感冒，也是打喷嚏、流鼻涕、发热，还有咳嗽。当然小孩子不会说一身疼，她下午发热比较重，舌苔稍微厚一些。这个孩子体格比较壮实，用的就是麻黄加术汤，一剂热退，两剂巩固。前面那个小孩子得过病毒感染，西医说终身不愈的，我们用中药治愈了，但是小孩子有点感冒发热，家长就害怕。本来他们老家是石家庄那边的，为了离我近一点，现在举家搬到承德了，在承德他父亲找了工作，母亲也在幼儿园找个工作。所以说我们基层的中医，要培养患者，要教育患者，说服患者。用什么说服？用疗效，患者开始不相信，我们通过不断的学习提高自己。感冒用中药疗效非常快，远远快于打针、输液、吃抗生素，我们要树立信心。第二个小孩子为什么没用麻杏苡甘汤，用了麻黄加术汤？因为这个病是刚得的，虽然发热，也是下午加重，所以还是没用麻杏苡甘剂，用的是麻黄加术汤，我们在后面会讲它们的区别。
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PART.02防己黄芪汤方图片
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【一】倪海厦说图片
原文
风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
防己黄芪汤方
防己一两，甘草半两（炒），白术七钱半，黄芪一两一分（去芦）。
上锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓。温服，良久再服。
麻黄加术汤跟麻杏薏甘汤这两个处方都因为病人无汗，才会用到麻黄。现在讲到的防己黄芪汤呢，大家看，第一是脉浮。“老师啊，浮脉代表病在表。”代表太阳中风，病在表，此时如果感觉到身体有很沉重感时，身重代表湿盛。湿盛的人一定感到全身很沉重。劳症的人也会常常感觉身体很重，因为湿在血管里面积累造成的。这种人打高尔夫球，打完一个球洞的时候他就全身不能动了，为什么？因为身重，所以病人很容易疲劳，就是湿很盛之人。此处仲师写的脉浮代表风，身重代表湿。“汗出恶风者”汗出来代表表虚了，表虚了才会流汗，此时风吹来时就很难过，这就是防己黄芪汤证了。大家看看处方内容，其中有防己、炙甘草、白术、黄芪，由于这是表虚的时候产生的风湿的症状。
四种袪湿症的辨别图片
防己跟白术，白术能去湿我们就不要再重复讲了，当病在皮肤表面上的时候就是麻黄加术汤证，进入肌肉时候变成麻杏薏甘汤证，进入血脉、血管的外围的时候就是防己黄芪汤证了。湿在不同位置上仲师用的剂量深浅就不一样，张仲景真的很厉害。如果在血管的外面，还没有进入血管，进入血管里面就是桂枝芍药知母汤证。
各种症状的相互变化图片
在血管外面时病人呈现的现象就是表虚掉了，因为湿不在表。为什么会表虚掉？因为我们的血脉带来我们的免疫系统的营养，我们的（气）能量，结果能量没有达到皮肤表面，当然会表虚，所以会流失掉很多津液。这个时候我们要用防己，防己能够排除血管外面膜中的湿，防己长得样子像车轮一样，中间一个洞，呈放射状，防己因为长成这个样子，所以防己就会绕着血管外面走，它能够去血管外面的湿。为什么要用黄芪呢？因为黄芪本身功能是补气的。它跟附子不一样。炮附子是固表的，一吃下去，汗就停止流了。所以我们遇到桂枝汤证的病人，如果被医师开发表药太多，造成病人汗漏不止，呈现出脱水的时候，此时我们就用桂枝汤加炮附子，不用黄芪，黄芪是补气的药，将病人的气加强起来固表，而炮附子很猛烈，能很迅速的将毛孔收敛起来、所以炮附子是紧急的时候使用的。随便给炮附子，会使本来的风湿需要发汗来发掉湿，结果炮附子一下去，病人就会从防己黄芪汤证，变成麻黄加术汤证，湿跑到肌肉外面但是无法出表，因为被炮附子固到了。当你晓得这个病在这里的时候，我们一剂防己黄芪汤下去，病人也会得汗则解。白术甘草去里湿，主要的症状是身重，就是全身关节重。因为湿性是沉着、黏着的，所以就会停留在关节里面，或是停留在身体下腹部位。因为湿都在里面，就会附着在血管的旁边，这就是里湿了，所以从这三个汤方可以看得很清楚如何使用它们的时机。麻黄加术汤，专治寒湿在表。寒湿在肌肉上面就是麻杏薏甘汤。如果到了血脉神经上面的话就变成防己黄芪汤。此时主要的症状就是表虚了，表虚的话一定会有汗这时我们就会到用防己黄芪汤。
这是告诉我们如何依据症状去区分它？如何去使用它。
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【二】宋柏杉说图片
防己黄芪汤是减肥方图片
365建站客服QQ：800083652“风湿脉浮，身重汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”既然冠名这个病为风湿，那么患者“一身尽疼，发热，日哺所剧”都应该有，有风湿就应该有这些症状，这是风湿的总纲。不同的是什么？脉是浮的，浮是什么？浮为虚，浮为风；如果是寒湿，就会脉沉。身重就是身体四肢全身都沉重。表有风邪，若浮汗不出，恶风为实邪，就应该用麻杏苡甘汤，或者是麻黄加术汤。脉又浮，汗出恶风，这是什么？这是虚邪，所以防己黄芪汤主之。
防己黄芪汤证临床常见的体型、体貌，一般都是虚胖的人，又感受了风邪，或者虚胖的人一走路就喘，身体很沉，想要减肥，正好这是一张减肥方。这个减肥会减哪儿？重点它能减肚子，尤其中年妇女，肚子像水一样咣当咣当的，就用这张方子来减肥。
原方加减图片
“喘者加麻黄半两。胃中不和者加芍药三分。气上冲者加桂枝三分。下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。”这是防已黄芪汤的加减。
喘加麻黄，这无可厚非，麻黄是宣肺平喘的第一要药。胃中不和者加芍药三分，这个值得商榷。《伤寒论》中所说的胃，一般不是现在解剖学的胃，《伤寒论》里的胃大部分指的是肠，比如腹中痛者加白芍，用芍药解肌。而在《伤寒论》中心下描写的是胃，比如五个泻心汤，泻的都是心下的位置。这一点，大家在以后读书中要注意文字表述的解剖位置。“气上冲者加桂”，我们以后会讲到桂枝加桂汤治疗奔豚，桂枝本身具有平冲降逆的作用。'下有（陈）寒者，加细辛三分，细辛是去肾经的寒邪。“服后当如虫行皮中”，这是什么意思？湿邪被祛除的过程，就像小虫子在皮里走一样，这时候湿邪就去了。“从腰下如冰”，也就是说腰下很冷。再看看护理方法，要坐在被子上，用一个被子把腰以下缠上，就是温覆取汗的意思。
文中的“差”，就是如今现代汉语所说的病愈的意思，《伤寒论》条文里面表述有“差”“间”“知”，都是病愈的意思，这是河南南阳地方的方言。
来源 | 倪海厦注释金匮要略、宋柏杉直击金匮
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