365建站客服QQ：800083652  总结自庞博《中医临床思维学》课程推荐到现场听课逻辑顺的很快，头脑风暴引言：不要人云亦云盲目追求流派、热门技术等，而应该潜下心来把中医合逻辑地梳理。思考：1、如今中医传承面临着最重要的两个问题是中医信息的衰减和信息的谬传，例如六味地黄丸不仅补益肝肾，在钱乙《小儿药证直决》中同样也可以补阳。2、中医发展瓶颈不是缺乏高质量数据，而是缺乏文化自信和理论自信，我们应能够把握陈寅恪所说的独立精神和自由的思想：“士之读书治学，盖将以脱心志于俗谛之桎梏，真理因得以发扬⋯⋯惟此独立之精神，自由之思想，历千万祀，与天壤而同久，共三光而永光”，因此，搞清楚中医是什么、为什么、怎么治应该是每一个中医人应该有的态度和逻辑。3、《格言联璧·学问类》：古今来许多世家，无非积德。天地间第一人品，还是读书。恩格斯在《资本论》第三卷序言中指出：“一个人如果想研究科学问题，首先要学会按照作者写作的原样去阅读自已要加以利用的著作，并且首先不要读出原著中没有的东西。”《资本论》第一卷出版以后，马克思说：“我所使用的分析方法至今还没有人在经济问题上运用过，这就使前几章读起来相当困难。”“这是一种不利，对此我没有别的办法，只有事先向追求真理的读者指出这一点，并提醒他们，在科学上没有平坦的大道，只有不畏劳苦沿着陡峭山路攀登的人才有希望达到光辉的顶点。”什么是中医思维？由例子引入：20余年前，有工人张某携女求诊，于偶然间发现其女左眼珠上有一芝麻大小之凹陷，不知何病？观之，乃角膜溃疡。然素无经验，以此见辞，又碍于面子，乃勉力开出一清热解毒方，杂以眼科套药菊花、蒙花之类，服数剂，无寸效。其人另延眼科王汝顺先生诊治，王为处补中益气汤10剂。其时我年轻气盛，想溃疡所不知，王先生直指出“陷者升之’四字的治疗大法。老先生已于数年前作古，然此情此语，犹常常忆及之。[——何绍奇《读书析疑与临证得失（增订版）》]《丹溪手镜》：肿疡宜解毒下之，溃疡宜托里补之。《外科钤》：溃疡多虚，此其常也。《外科大成·论溃疡》：肿疡之作，由胃气不从。既已溃时，则气血不足。故托里者必养脾助胃，盖为溃由胃气腐化，敛由胃气荣养，法当纯补之也。因此以中医的思维针对中医的治疗法门，在融会贯通之前不可盲目混淆概念，否则只会出现感染就用清热解毒这种贻笑大方的错误思维.中医喜爱：（警惕这些所谓的“喜爱”，都存在以偏概全的问题）经方喜爱（比内经容易，且用药简单）脉象崇拜（误区：以脉象为一切准绳）流派传承（误区：敝帚自珍，都以为自己的方法能解决所有的问题）可以用六经辨证，但六经辨证并不只是方证对应的逻辑，方证对应并不能普适所有的问题，“乌梅丸能治疗厥阴病”并不代表“厥阴病只能使用乌梅丸”，厥阴病还包括了《伤寒论》试解No.333黄芩汤、《伤寒论》试解No.338乌梅丸、《伤寒论》试解No.350白虎汤、《伤寒论》试解No.351当归四逆汤、《伤寒论》试解No.353四逆汤、伤寒论355条瓜蒂散、伤寒论356条茯苓甘草汤、伤寒论357条麻黄升麻汤、伤寒论359条干姜黄芩黄连人参汤、伤寒论373条白头翁汤、伤寒论374条小承气汤、伤寒论375条栀子豉汤、378条吴茱萸汤、379条小柴胡汤都可以是厥阴病的治疗方剂，不能只用乌梅丸来归约所有的厥阴病。同理，八纲辨证中不能看到麻黄汤脉浮而数就是表寒；方证辨证亦然，不能只看症状辨方证，胡希恕、刘渡舟都是病脉证并治，要全方位掌握疾病的病因、病位、病机，不能降维为只辨症状！（茶叶蛋按：本人也是这么认为的，方证对应或许可以是早期学中医的一种快速入门的方法，但在入门后往中高级进步的时候，需要更新，因为世界并不是这样简单的症状对应）。举例：读书应该上下读（前后文）、左右读（历史经典对照）上下读（前后文）：《伤寒论》第363条：下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。《伤寒论》第364条：下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。《伤寒论》第365条：下利，脉沉弦者，下重也。脉大者，为未止。脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。第363条中，太阴下利的患者，应该阳不足，不应该出现寸脉浮数，因寸为阳、尺为阴，寸脉浮数在此不可能提示“阳气越”，否则与“阳不足”相矛盾，因此此时提示的是有（阴气不足所化的）热邪，此阴不足之热邪对应到尺脉便是条文中的“尺中涩”，因此出现阴虚有热之便血。第364条中，太阴下利的患者，应该阳不足，再汗出更伤阳（津液），因此更出现阳不足的腹胀。以此类推。左右读（历史经典对照）：同样的条文不仅需要看各大经典、医家怎么读，还要看前后朝代、师父弟子对条文的解读，才能全面而准确。正文：脉浮数的可能性：①《伤寒论》试解No.52：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。 ②《伤寒论》试解No.57：伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。③《伤寒论》试解No.72：发汗已，脉浮数烦渴者，五苓散主之。 ④《金匮要略-腹满寒症宿食》病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。⑤《伤寒论》试解No.257：病人无表里证，发热七八日，脉虽浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，今热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，属抵当汤。结合第35、52、57条，桂枝与麻黄治疗太阳病的核心区别在于皮毛腠理郁闭与否。腠理开，洒然寒，因此出现《伤寒论》试解No.12的“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕”，桂枝治风伤卫（表）。腠理开，外邪入侵，机体阳浮而阴弱，风自毛窍而入，因此出现恶风怕冷。腠理闭，热而闷，因此出现《伤寒论》试解No.35的上为“头痛”、中为“身疼”、下为“腰痛、骨节疼痛”，因卫阳之气温分肉、养骨节，故卫气被遏会出现骨节疼痛（茶叶蛋按：《黄帝内经·灵枢》：“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉、养骨节、通腠理”，普遍认为此处之气是宗气；《黄帝内经·灵枢》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，经典中养骨节是肠胃受谷后转化之气的作用，不是卫气的作用，老师或是二者记混了，不过从另一个角度而言，荣气也是由肠胃受谷之气转化而来，因此间接也可养骨节，逻辑上也是合理的），荣气被遏会出现发热，荣卫之气被遏故出现头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛，麻黄治寒伤荣（腠理）。腠理不开，邪正交争于筋骨肌肉皮毛，故出现恶风（同样的邪正交争而恶风可见于《伤寒论》试解No.168中白虎加人参汤恶风、《伤寒论》试解No.31中葛根汤恶风、《伤寒论》试解No.20中桂枝加附子汤恶风、《伤寒论》试解No.99中小柴胡汤恶风、《伤寒论》试解No.175中甘草附子汤恶风）。（茶叶蛋按：个人持保留意见，逻辑能说的通，但跟临床观察到的现象不完全相符，也可能是个人临床量不足，因为如果邪正交争就会恶风的话，那么三阳病皆可恶风，太阳病有恶风恶寒，少阳病有往来寒热也有恶寒，阳明病只有168条白虎汤中提到恶风；同样，三阴病虽然是正气不足与邪气斗争，但也有弱化的正邪斗争，按理也可出现恶风，但实际上往往纯单一经病出现恶风的病房难见，个人遇到兼有恶风往往都按照兼有表证的多经合病/并病来诊治了，也就是所谓姚荷生/姚梅龄的“六经皆有表证”的观点，因此“邪正交争会恶风”持保留意见，会在后续临床中通过实践反馈验证）（PS1.这里的“荣”通假字，通“营”，“荣卫”即“营卫”）（PS2.六经皆有表证一般认为包含三点：①六经病皆可由表传里，且均可出现与表证合病、并病的情况；②六经病随着正气渐复，邪气随之被正气推格而出，从而出现疾病的由里出表，从而体现为六经皆有表证的表现形式；③六经病的单一经病与其他经病存在相对的表里，即条文中的“外证”，例如相对于阳明而言，少阳即相对的“表”；对于太阳而言，少阳即相对的“里”）《黄帝内经·素问-风论篇第四十二》“黄帝问曰：风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯，或为风也，其病各异，其名不同，或内至五脏六腑，不知其解，愿闻其说。岐伯对曰：风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷，其寒也则衰食饮，其热也则消肌肉，故使人怢栗而不能食，名曰寒热。”因此风能大开腠理，桂枝汤证、麻黄汤证、小柴胡汤证中均可体现寒热之往来。因此回过头来看第52条中条文虽写麻黄汤治太阳伤寒，但其实麻黄汤不仅能治伤寒，还能治中风（中风化热之机转，参见《伤寒论》试解No.35中的无汗而喘，体现的是肺气的郁闭）。麻黄汤中，麻黄苦（辛）温，可发表而出汗开腠理；桂枝辛（甘）温，解肌而祛风；不用芍药因为没有出汗伤津，不用生姜、大枣因为未伤中焦脾胃，用杏仁因为需要通畅肺气（此时病机为肺主皮毛、肺气不通），肺气上可至咽喉，不通为喘息，下可（内传）入阳明，外可至皮毛。因此太阳病中《伤寒论》试解No.12的“鼻鸣干呕”、《伤寒论》试解 No.3的“脉阴阳俱紧”为卫阳之气（即正气）上逆、彪悍滑疾见开而出所致，见皮毛腠理之开则为汗出，见鼻之开则为鼻鸣，见口之开为干呕（因此呕不出东西）。此时机体会有代偿的自行解病反应，胃气来帮忙，但若卫表郁闭不开，气机无法向外、无法向下走行，只能向上，从而出现正气上冲的表现，当气机全部上冲，但是无法全部冲出去时，那么就会出现拥挤的胸满、喘（可参见《伤寒论》试解No.36）。《伤寒论》试解No.38体现的是由中风（尚且能少通）转变为伤寒（卫表郁闭不通）的情况。《伤寒论》试解No.37体现的是卫阳渐衰气不足，所以站着容易喘就躺着气稍微足点、舒服点，此时脉浮仍在太阳病层面，脉不弦（提示没内传）不细（提示没向愈），如果出现《伤寒论》试解 No.4“颇欲吐”提示内传到胃、“若燥烦、脉数急”提示邪气内侵（茶叶蛋注：此为正邪斗争之数脉）（可结合理解：《伤寒论-辨脉法第一》“问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大浮数动滑，此名阳也。脉沉涩弱弦微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生。阳病见阴脉者死。”）；如果血弱气尽腠理开，进一步内传心阳不足，则以小柴胡汤治疗。总结，①麻黄在表；②麻黄腠理闭；③麻黄化热；④麻黄遏荣（营）。第57条（参考《伤寒论》试解No.57），数脉不仅可以提示「邪气内侵」，还可提示「虚」。（可结合理解：《伤寒论-辨脉法第一》“脉浮而数，浮为风，数为虚，风为热，虚为寒。风虚相搏。则洒淅恶寒也。”、“问曰：病有洒淅恶寒，而复发热者，何？答曰：阴脉不足，阳往从之。阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也......”）第72条（参考《伤寒论》试解No.72），发汗后脉浮数，此时数脉提示的是下焦（肾）之水浮越堆积于上、衰于下（上焦水液堵塞后，肾精不能上入肺、循喉咙、挟舌本），因此不是内传阳明，而是汗后伤阴阳营卫，从而出现阳气不能蒸腾水液，从而出现肾的水液输布能力、水液代谢能力失常，因此用五苓散，以桂枝、白术不断增加津液以将上焦堆积的水冲到下焦以解决土壅，以猪苓、白术、泽泻解决水源。《金匮要略-腹满寒症宿食》“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”本条如果是阴病的腹满，不可能饮食如故（肝足厥阴病虽可出现浮脉，但有胸满呕逆，饮食不如故；脾足太阴病有食不下，食不如故；肺手少阴病有口渴，饮不如故，因此三阴病均饮食不如故，参见《黄帝内经》），且都为阳脉浮而数，阳脉阳病厚朴七物汤。张仲景的表里也是相对的，皮毛相对肌肉，皮毛就是表；肌肉相对筋骨，肌肉就是表；皮毛肌肉筋骨经络相对，经络就是里；经络相对五脏六腑，经络就是表；六腑相对五脏，六腑就是表；六腑相对皮毛，六腑就是里；六腑相对五脏，五脏就是里；五脏相对经络，经络就是表。所以白虎汤才会有《伤寒论》试解No.176中“表有热，里有寒”的论述（茶叶蛋按：有道理）。（茶叶蛋按：此处与六经皆有表证理解的第三点一致：①六经病皆可由表传里，且均可出现与表证合病、并病的情况；②六经病随着正气渐复，邪气随之被正气推格而出，从而出现疾病的由里出表，从而体现为六经皆有表证的表现形式；③六经病的单一经病与其他经病存在相对的表里，即条文中的“外证”，例如相对于阳明而言，少阳即相对的“表”；对于太阳而言，少阳即相对的“里”）第72条（参考《伤寒论》试解No.257），无表里证，如果有腑实证此时应无法吃饭，说明病邪在经脉之外，若病邪为瘀血，导致气血无法正常运行而凝滞了，那么正常的营卫沟通出现异常，卫气无法行于脉外，就回到腠理的层次了，从而出现发热，因此出现脉浮数；机体有瘀血，同时卫气进入血分尝试推动血行，同样宗气也尝试贯心脉脉而行，出现发热（举例：贫血的人身体凉，血容量大的人身体热）。用下法后，胃气被伤而不足，因此脉无力鼓动而不浮（茶叶蛋按：正气无力与邪气争），仍有数脉提示血瘀之血热凝滞，冲脉有热灼胃津不足以将吃进来的食物消化掉，如果这里用了承气汤其实也体现了中医信息的谬传和衰减。（茶叶蛋按：同理，水饮聚集于胃导致无法化水，从而水液代谢失常，机体明明缺水，但水无法真正被吸收到，因此口渴欲饮、饮后不解渴；瘀血聚集于胃导致摄入精微代谢异常，机体明明缺营养，但营养无法真正被吸收到，因此消谷善饥、饱后速饥）。枳实、厚朴有五大功能，通腑、燥湿、治胸满腹满、导热、承胃气，同学要全面掌握，临床才不会出现失治误治。总结：脉浮数（麻黄）浮而数——表、欲化热——桂枝、麻黄 （桂枝汤）浮数——表、欲成虚——桂枝、白芍 （七物）浮而数——里热、表邪——桂枝、大黄（五苓散）浮数——里饮、误治——桂枝、茯苓（抵当汤）浮数——里实、瘀血——大黄、桃仁五苓散、猪苓汤区别《伤寒论》试解No.71：脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。《伤寒论》试解No.223：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。《金匮要略-消渴小便不利淋病脉证并治十三》“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚即卫气不足，劳则荣气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大便坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相抟，即为消渴。”因此，浮脉——虚、气、溲便不通、表，一共四种意义？不止于此：浮脉

《伤寒论》试解No.29：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸，若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

365站群本条可分三段理解。第一段从“伤寒脉浮”至“此误也”，说明原发证及其误治。伤寒脉浮、自汗出、微恶寒，为太阳表虚证，按理当用桂枝汤以治之。但兼见小便数、心烦、脚挛急等，则显然不是单纯的太阳中风表虚证。小便数是因阳虚不能固摄津液，心烦乃阴虚虚火扰心，小腿挛急为阴液不足失于濡养，治当温阳益阴以解表。若单与桂枝汤治之，必将生变，故曰“反与桂枝欲攻其表，此误也”。第二段从“得之便厥”至“其脚即伸”，说明上证误治后的变证及救治之法。桂枝汤毕竟为温散之品，误用之后，汗出则阳气更虚，四末失于温煦，故见厥逆；汗出阴伤更甚，津液不能上承则咽中干燥，阴阳两虚，心神失养则烦躁；阴寒犯胃，胃寒气逆则呕逆。对此阴阳两虚复杂之证，当辨先后缓急以治之。阴虚难于骤生，阳虚宜当速固，阳固则阴存，阳生则阴长。故先予甘草干姜汤以复阳，阳气来复，则厥回足温，然后再予芍药甘草汤，酸甘化阴柔筋缓急，其脚自伸。《金匮要略-肺痿肺痈咳嗽上气篇》“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”《伤寒论-平脉法》“西方肺脉......名太阴，其脉毛浮也，肺病自得此脉。”《濒湖脉学》“寸浮头痛弦生风，或有风痰聚在胸...”《黄帝内经·灵枢·经脉》“肺手太阴之脉......是主肺所生病者，咳，上气喘渴，烦心胸满，臑臂内前廉痛厥，掌中热。气盛有余，则肩背痛风寒，汗出中风，小便数而欠。伤寒，脉不紧，自汗出——腠理开小便数、心烦——寒伤荣、肺经气盛微恶寒——病不在表（如：病在里离表远，因此不太恶寒）余闻肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。《黄帝内经·灵枢·痛疽》脚挛急——脚，胫也（《说文解字》）；三阴之所交结于脚也《黄帝内经·素问·水热穴》；挛，手足蜷曲不能伸直。膀胱足太阳之脉···是主筋所生病者...项背腰尻腘踹脚皆痛。《黄帝内经·灵枢·经脉》肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出尻阴股膝髀腨胻足皆痛。《黄帝内经·素问·脏气法时论》厥一一攻表伤卫；咽中干--攻表伤津；烦躁吐逆——攻表亡阳中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。《黄帝内经·灵枢·营卫生会》课程总结：学习到后来应该掌握治疗疾病的大法（茶叶蛋按：即规律），而不是只关注水蛭要用几只等这种细节，法远比方、药、量更重要（茶叶蛋按：道、法、术、器或理、法、方、药的重要性排序）。学中医应“博而后精，广而后专”（茶叶蛋按：即“把书读厚再读薄”）。 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。